EVALUATION DE COMPETENCES
AUTO - MOTO
1° Renseignements d’ordre général
Nom Prénom Née (le)
Adresse Tel.
NEPH :
Correction : oui ☐ non ☐
Visite médicale : oui ☐ non ☐
Cause de l’évaluation : annulation ☐ échec ☐ transfert ☐

Non acquis Acquis partiellement Acquis
Savoir s’installer et assurer la sécurité à bord
Utilisation des commandes
Prendre l’information
Analyse des situations
Adapter son allure /comportement
Appliquer la réglementation
Communiquer avec les autres usagers
Partager la chaussée
Maintenir des espaces de sécurité
Manœuvres
Eco conduite

Bilan

Commentaires

Proposition de formation

Fait à ………………………………….le ………………………..
Formateur Elève